| お名前※ |
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| フリガナ※ |
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| メールアドレス※ |
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| 電話番号※ |
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| 郵便番号 |
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| 住所※ |
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| ご職業※ |
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| 年齢※ |
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| 現在の借入総額・債権者数 |
万円 人 |
債権者からの請求
(複数可) |
ない 電話や郵便による督促がある
自宅に取り立てがある
裁判を起こされている
その他 |
同居家族の
生活状況について |
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財産について
(複数可) |
不動産・マイホーム(あなたの名義)
自動車(あなた自身の名義)
生命保険(あなた自身の名義)
その他
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| 住居の形態 |
本人所有 家族所有 賃貸
その他 |
| 住居費の負担 |
住宅ローン 円/月
住宅ローン(ボーナス時)
円
賃料
円/月
なし
その他 |
過去に破産経験は
ありますか? |
無
有
年前頃 |
| 希望されるお手続き、相談したいお手続きなどございますか?(複数可) |
自己破産 任意整理 過払い返還 個人再生
その他 |
| あなたへのご連絡方法 |
メール 電話 |
| その他連絡事項、相談内容 |
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